Vulvodinia, sintomi, rimedi e Cura del dolore Pelvico Cronico

DEFINIZIONE
La vulvodinia è definita come sindrome dolorosa cronica vulvare in assenza alterazioni vulvari visibili clinicamente e in assenza di patologia neurologica evidente.

Comprende quello che in passato era chiamato “Vaginismo” e  “Vestibolite” e, nonostante già nel 1800 fossero stati descritti quadri analoghi, è ancora una poco riconosciuta e diagnosticata.

EPIDEMIOLOGIA
Recenti studi indicano che tale disturbo colpisce fino al 18% delle donne, anche se tali dati potrebbero essere sottostimati, per di patologie non diagnosticate a causa di una non adeguata formazione del personale specialistico.
Spesso il problema viene relegato come di natura psicologica e poco rilevante, e le stesse pazienti possono essere riluttanti a parlare di sintomi percepiti come insoliti e imbarazzanti.

DA COSA E' PROVOCATA LA VULVODINIA?

E’ provocata da uno stato di infiammazione cronica dovuto ad un aumento delle terminazioni nervose libere associato ad aumento dei mastociti.

In particolare, è stato dimostrato come i mastociti abbiano un ruolo primario nell’instaurare e mantenere reazioni infiammatorie della mucosa vulvare mediante sostanze pro infiammatorie (t NGF - Nerve growth factor).

L’infiammazione cronica tramite i mastociti e il NGF va ad influenzare la regolazione del locale sistema dolorifico, incrementando ed alimentando il dolore percepito, e aumentando il numero di fibre nervose coinvolte (circuito di automantenimento del dolore : le sostanze proinfiammatorie continuano ad essere prodotte anche quando l’agente scatenante è stato eliminato; ne risulta che il tessuto rimargina, torna sano, ma la paziente continua ad avere i sintomi della patologia).

Le cause iniziali di questa infiammazione dolorosa possono essere varie (pregresse infezioni da papilloma virus (HPV), candidiasi croniche ricorrenti, vaginosi batteriche ricorrenti, alterazioni del pH vaginale, uso di agenti chimici detergenti irritanti, traumi sessuali o trattamenti terapeutici invasivi) ma portano tutte alla stessa condizione clinica invalidante e cronica.

La muscolatura del pavimento pelvico assume un ruolo importante nei meccanismi patogenetici della vulvodinia, ciò in particolare per la frequente condizione di ipertono. Si è ipotizzato che l’ipersensibilità vestibolare destabilizzi la muscolatura del pavimento pelvico. Infatti  dove la componente sottocutanea è interessata da uno stimolo doloroso, la struttura muscolare locale reagisce aumentando la propria tensione, come reazione naturale di difesa per proteggere l’area dal dolore. In buona sostanza la tensione muscolare è conseguenza del dolore vulvare.

A conferma di questa teoria c’è l’osservazione che un processo riabilitativo della muscolatura pelvica (biofeedback elettromiografico) può risolvere la sintomatologia dolorosa vestibolare.

SINTOMI

• Dolore, fastidio, bruciore (sensazioni variamente descritte dalle pazienti)
• Ipercontrattilità della muscolatura vulvoperineale
• Alterazioni del desiderio sessuale
• Alterazioni della risposta all’eccitamento
• Alterazioni del raggiungimento dell’orgasmo
• Dispareunia
• Sindrome depressive

OPZIONI TERAPEUTICHE
Essendo la fisiopatologia della vulvodinia ancora incerta e verosimilmente multifattoriale, un singolo o una combinazione di trattamenti possono agire in modo non uniforme in tutti i casi.
Non esiste quindi un protocollo standard di terapia  per curare la vulvodinia, ma va personalizzata e regolata secondo un feedback continuo tra medico e paziente.

• Farmaci e integratori neurotrofici e neuromodulanti (Antidepressivi triciclici, modulatori del dolore, antidolorifici, modulatori della risposta mastocitaria)

• Elettrostimolazione antalgica (Tens)

• Riabilitazione della muscolatura del pavimento pelvico (biofeedback)

• Infiltrazione locale di anestetici locali  o grasso autologo
• Agopuntura

FATTORI DI RISCHIO PSICOLOGICI
Lo stress psicologico è frequentemente associato a questa patologia, ma è da ritenersi conseguenza di un dolore cronico, invalidante e misconosciuto e non quindi causa della vulvodinia.
Quando è presente una sindrome da distress cronico, frequentemente si associa un’iperattivazione cronica di sostanze pro infiammatorie e dei mastociti, che quindi contribuiscono ad incrementare il circolo vizioso di flogosi e dolore.

ASPETTI SESSUOLOGICI
Le donne affette da vulvodinia hanno meno rapporti sessuali,  maggiori difficoltà a raggiungere orgasmo e in più della metà dei casi calo del desiderio sessuale secondario a dispareunia (rapporto sessuale doloroso).

VULVODINIA E CANDIDA
Esiste un’evidenza di associazione tra vulvodinia e Candida ricorrente in ¾ delle pazienti.
E’ stato osservato che queste pazienti presentano un’alterazione genetica in una proteina che contrasta l’infezione da Candida (mannose binding lectine) e un’ipersensibilità a costituenti di superficie della Candida.

IL DOLORE PELVICO CRONICO

La sindrome del DOLORE PELVICO CRONICO è un insieme di sintomi caratterizzato principalmente da dolore cronico in sede pelvica e/o perineale, con possibili irradiazioni alla regione lombare, ai genitali esterni, vagina e vulva, all' inguine, alla regione sovrapubica, al sacro-coccige, alla radice delle cosce. 
Per definizione deve avere una durata di almeno 6 mesi e non esservi presenti i  meccanismi patogenetici del dolore acuto.

Vulvodina e vestibolodinia, prostatite cronica e prostatodinia, cistite abatterica, sindrome della vescica dolorosa, sindrome uretrale, dispareunia (rapporto sessuale doloroso), sindrome dell'elevatore dell'ano, coccigodinia, proctalgia fugax, nevralgia del pudendo… 
sono tutti nomi dati ai sintomi che rientrano nella grande famiglia del 
DOLORE PELVICO CRONICO.

CHI COLPISCE?
Prevalenza donne: uomini = 9:1
Età maggiormente colpita: 26-35 anni
Percentuali di donne che soffre di dolore pelvico cronico tra i 18 e i 50 anni: 3,8 – 14%
Costo delle assenze dal lavoro: 555 milioni
Costo strutture sanitarie: 2,8 billioni
Il tempo medio di diagnosi di una sindrome dolorosa pelvica cronica è di circa 4 anni ( variabile tra 1 e 12 anni ) !

• Mediamente vengono consultati 8 specialisti
• Vengono prescritti farmaci sintomatici che vanno dal paracetamolo alla morfina
• All’interno del gruppo vi è pertanto un aumento casi di depressione rispetto alla popolazione generale

DA COSA È DOVUTO?
L’alterazione comune è un ipertono involontario dei muscoli del pavimento pelvico, solitamente come risposta difensiva della pelvi a uno stimolo irritativo che può essere dei più vari e che in alcuni casi potrebbe essere già risolto o addirittura mai identificabile.

Le cause possono essere svariate (Vescicali, Uretrali, Prostatiche, Ginecologiche,Anorettali, Neurogene,  Vascolari,  Cutanee, Osteomuscolari).
Gli ultimi studi scientifici sottolineano però che l’origine del dolore stesso, indipendentemente dalla causa iniziale che dà l’avvio al circolo vizioso, è dovuta all'infiammazione neuro mediata e al ruolo dei mastociti. 

La stimolazione delle fibre C responsabili della percezione del dolore provoca il rilascio di Sostanza P e CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) a livello del midollo e nei tessuti
Anche lo stress psicologico è in grado di indurre una risposta infiammatoria simile a quella prodotta da un trauma o una infezione tramite un aumento della concentrazione delle citochine pro infiammatorie (IL-6, TNFa) che a loro volta contribuiscono al peggioramento della sintomatologia dolorosa e alla prosecuzione dello stress psicologico, mantenendo un circolo vizioso.

COME SI DIAGNOSTICA?
La diagnosi è essenzialmente di esclusione di altre affezioni di singoli organi pelvici o perineali (cistite interstiziale, uretrite, prostatite, varicocele ovarico, endometriosi, coccigodinia, ragadi anali ecc.), per cui è essenziale una accurata valutazione (anamnesi ed esame obbiettivo e visione degli esami già eseguiti) volta ad identificare o ad escludere tali condizioni. 

L’esame fisico deve prestare particolare attenzione all’addome, all’area lombosacrale oltre che agli organi dell’apparato genitale, verificando la dolorabilità delle varie zone per verificare l’eventuale presenza di siti maggiormente algogeni, la presenza di trigger point, la sensibilità e I riflessi.

COME SI CURA?
Nel trattamento del dolore pelvico cronico, come per curare la vulvodinia, è fondamentale la qualità della relazione medico-paziente. 

Per ogni persona è necessario trovare il giusto percorso terapeutico, e spesso è necessario tentare varie strade per trovare quella ottimale per il singolo.
E’ necessario uscire dal circolo vizioso dell’infiammazione che causa il dolore e del dolore che causa infiammazione ma anche dal circolo vizioso che può formarsi tra la frustrazione, l’angoscia e il dolore e per tale motivo dovrebbero essere previsti regolari follow up a prescindere dalla intensità del dolore.

Varie strategie potranno essere utili, oltre all’approccio farmacologico, come le tecniche di rilassamento, il management dello stress, un approfondimento delle problematiche sessuali e altri approcci psicoterapeutici.

Il medico e il paziente aiuteranno assieme i benefici dei vari trattamenti: 

• comportamentale e dello stile di vita- farmacologici ( farmaci che bloccano la catena infiammatoria, farmaci che innalzano la soglia del dolore, miorilassanti, anestetici locali, antidolorifici)
• riabilitazione del piano perineale / biofeedback
• ultrasuoni
• terapia manuale
• agopuntura
• neuromodulazione
• interventi sul n. pudendo